作者:
中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會睡眠呼吸障礙學(xué)組
中國醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會呼吸病學(xué)裝備技術(shù)專業(yè)委員會睡眠呼吸設(shè)備學(xué)組
通信作者：
歐瓊，廣東省人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科睡眠中心，廣州 510080，
Email：ouqiong2776@hotmail.com；
肖毅，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，北京 100730，
Email：xiaoyipumch@sina.com
引用本文
?中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會睡眠呼吸障礙學(xué)組, 中國醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會呼吸病學(xué)裝備技術(shù)專業(yè)委員會睡眠呼吸設(shè)備學(xué)組. 成人阻塞性睡眠呼吸暫停高危人群篩查與管理專家共識 [J] . 中華健康管理學(xué)雜志, 2022, 16(8) : 520-528. DOI: 10.3760/cma.j.cn115624-20220615-00460.
摘要
阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA）是一種常見的睡眠呼吸疾病，其可能的高危因素包括男性、年齡的增加、上氣道及頜面結(jié)構(gòu)異常、肥胖、不良生活方式、遺傳因素和使用鎮(zhèn)靜安眠類藥物等。OSA與高血壓、冠心病、卒中、糖尿病等全身多個系統(tǒng)疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用及社會負(fù)擔(dān)增加。由于公眾缺乏對該病所致嚴(yán)重后果的認(rèn)知，僅依靠患者主動就醫(yī)的模式，遠(yuǎn)不能解決OSA高患病率、低診治率的現(xiàn)狀。因此，針對OSA高危人群開展篩查和規(guī)范管理，對降低OSA疾病負(fù)擔(dān)具有十分重要的意義。為了使OSA這一疾病在不同場景和人群中得到充分認(rèn)識和篩查，中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會睡眠呼吸障礙學(xué)組、中國醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會呼吸病學(xué)裝備技術(shù)專業(yè)委員會睡眠呼吸設(shè)備學(xué)組組織有關(guān)專家，制定了本共識。共識強(qiáng)調(diào)了OSA高危人群篩查的對象包括具有OSA患病危險因素、相關(guān)合并疾病、相關(guān)職業(yè)風(fēng)險等人群。推薦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、體檢中心和醫(yī)院相關(guān)科室對OSA高危人群進(jìn)行篩查。闡明了不同場景和人群中篩查OSA的工具、方法和流程。強(qiáng)調(diào)篩查出的OSA高危人群需由醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用醫(yī)用級睡眠監(jiān)測設(shè)備包括家庭睡眠呼吸暫停監(jiān)測或多導(dǎo)睡眠圖完成診斷。對OSA高危人群和確診患者均強(qiáng)調(diào)全面生活方式干預(yù)的重要性。對明確診斷的OSA患者應(yīng)進(jìn)行規(guī)范化管理，包括采取個體化的治療方案，氣道正壓通氣可作為優(yōu)先選擇，可選擇的治療還包括口腔矯治器、體位治療，外科手術(shù)等。推薦建立規(guī)范的患者隨訪制度，及時發(fā)現(xiàn)OSA疾病進(jìn)展，定期評估臨床干預(yù)效果。
正? ? ?文?
阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA）是一種常見的睡眠呼吸疾病，以呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea-hypopnea index，AHI）≥5次/h為診斷標(biāo)準(zhǔn)，我國約有1.76億患者［1］，患病人數(shù)居全球首位。鑒于該病帶來的巨大醫(yī)療負(fù)擔(dān)，依據(jù)OSA的患病危險因素對高危人群進(jìn)行篩查、早期診斷和管理，具有十分重要的意義。目前OSA的防治仍以已經(jīng)開展睡眠呼吸診療工作的三級甲等綜合性醫(yī)院為主。由于受開展睡眠呼吸疾病診療工作的醫(yī)院數(shù)量、技術(shù)人員力量等的限制，實(shí)際獲得診療的OSA患者人數(shù)十分有限，而且人群對OSA的認(rèn)知度低，不能進(jìn)行預(yù)防或主動診治，多數(shù)OSA高?；颊呶茨鼙蛔R別出，病程進(jìn)展到出現(xiàn)合并癥后，其管理難度明顯加大。單純依靠患者到醫(yī)院就診的單一途徑來實(shí)施OSA的診療遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足實(shí)際需求，需要早期篩查，將OSA防治關(guān)口前移。為了進(jìn)一步提高OSA的知曉率、診治覆蓋率，由中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會睡眠呼吸障礙學(xué)組、中國醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會呼吸病學(xué)裝備技術(shù)專業(yè)委員會睡眠呼吸設(shè)備學(xué)組組織相關(guān)專家，通過對國內(nèi)外成人OSA篩查和管理的相關(guān)研究進(jìn)行全面回顧，充分討論，共同制定了本共識，針對OSA高危人群的篩查對象、篩查方法、管理方式作出規(guī)范化建議，旨在為我國OSA高危人群的篩查和管理提供切實(shí)可行的循證指導(dǎo)，以期達(dá)到減緩OSA疾病進(jìn)展、降低合并癥，提高生活質(zhì)量和生存質(zhì)量，降低OSA相關(guān)的交通事故、靶器官損害及醫(yī)療成本，為實(shí)現(xiàn)2030全民健康行動計劃奠定基礎(chǔ)。
第一部分 OSA概述
一、OSA的流行病學(xué)
當(dāng)以AHI≥5次/h診斷OSA時，普通人群中OSA患病率為9%~38%［2］。然而，由于OSA的知曉率較低，其在人群中的真實(shí)患病率可能遠(yuǎn)高于此［3］。
OSA與多種心血管疾病、代謝性疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。高血壓、冠心病、心力衰竭和心房顫動等心血管疾病的患者中，OSA的患病率在40%~80%［4］。約60%的2型糖尿病住院患者合并OSA［5,?6］。肥胖是OSA的高危因素，60%~90%的OSA患者伴肥胖，OSA在肥胖人群中的患病率約為40%［7］。在接受減肥手術(shù)的人群中OSA患病率高達(dá)80.5%［8］。
國外數(shù)據(jù)顯示，商用卡車司機(jī)中OSA的患病率為28%~78%，顯著高于普通人群［9］。基于多導(dǎo)睡眠圖（polysomnography，PSG）診斷35%的鐵路工人患有OSA［10］。國內(nèi)的一項(xiàng)調(diào)查研究顯示，廣州市貨運(yùn)司機(jī)鼾癥患病率為37.3%，OSA患病率為12.5%［11］。
OSA在不同人群中的高患病率提示應(yīng)針對OSA高風(fēng)險人群開展篩查及早期干預(yù)。
二、OSA的疾病負(fù)擔(dān)
由于對OSA及時診治的缺失，大大增加了OSA相關(guān)性疾病的醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2015年美國醫(yī)療系統(tǒng)OSA經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)報道，由于對OSA嚴(yán)重程度的認(rèn)識不足，可導(dǎo)致數(shù)百億美元的經(jīng)濟(jì)損失［1］，其中直接經(jīng)濟(jì)損失包括高血壓、糖尿病等合并癥的長期治療及OSA的嗜睡、疲勞等癥狀導(dǎo)致工作或交通事故等，間接經(jīng)濟(jì)損失包括由OSA癥狀導(dǎo)致的工作效率降低、缺勤、生活質(zhì)量下降等。我國目前尚缺乏OSA相關(guān)醫(yī)療負(fù)擔(dān)的數(shù)據(jù)，但OSA這一疾病帶來的健康危害和經(jīng)濟(jì)損失不可忽視，必須引起足夠的重視，亟待形成OSA早期管理的共識，盡早對OSA高危人群進(jìn)行篩查和積極干預(yù)。
三、OSA的篩查對象
1. OSA高危人群：具有下列任何一項(xiàng)及以上的危險因素者，即為OSA高危人群：
（1）性別［12］：中老年男性和絕經(jīng)后女性；
（2）具有典型OSA癥狀；
（3）具有明顯的OSA體征；
（4）存在OSA相關(guān)合并疾??；
（5）一級親屬中有OSA患者［13,?14］。
OSA高危人群的特征見表1［12，15,?16］。
2. 無癥狀OSA高危人群：即有以上OSA高危因素之一，但無典型的OSA相關(guān)的癥狀表現(xiàn)，或未意識到自己的癥狀而未主動就醫(yī)的人群［17］。這類人群往往由于缺乏OSA典型癥狀，容易被忽視或漏診，從而延誤OSA診治時機(jī)。然而，即使無癥狀，但其具有潛在的健康風(fēng)險，因此不應(yīng)被忽視［18, 19］。盡管當(dāng)前暫未有高質(zhì)量的證據(jù)支持無癥狀OSA的全面篩查［17］，但鑒于我國OSA患病群體龐大［1］，且人口老齡化加劇帶來的OSA患病率進(jìn)一步升高，預(yù)防和確診嚴(yán)重不足的狀況，篩查我國高危人群中無癥狀OSA將對疾病的防控起到積極作用。
3. OSA危害大的人群：對某些職業(yè)人群，OSA除了個體健康影響，還會帶來公共安全問題，如職業(yè)司機(jī)、飛行員、消防員、從事危險工作（如高空作業(yè)、伐木等）職業(yè)［20, 21］，這些人群均屬于OSA篩查對象。此外，圍手術(shù)期人群也是OSA篩查對象［22］。
【推薦意見1】建議對具有OSA典型癥狀、體征、相關(guān)合并疾病以及圍手術(shù)期的OSA高危人群進(jìn)行篩查。對不具備典型癥狀的和（或）自己未意識到OSA癥狀的高危人群也應(yīng)進(jìn)行篩查。對于一些OSA可能危及公共安全的職業(yè)人群，如職業(yè)司機(jī)、飛行員、消防員、從事危險工作（如高空作業(yè)、伐木等）均應(yīng)進(jìn)行OSA篩查。
第二部分 OSA的篩查工具和方法
一、篩查工具
目前OSA篩查工具以量表和客觀睡眠監(jiān)測設(shè)備為主，各篩查工具的優(yōu)缺點(diǎn)見表2。
（一）睡眠量表
1. 柏林問卷：該問卷包括3個類別。類別Ⅰ包含夜間打鼾和呼吸暫停共5個問題；類別Ⅱ有4個關(guān)于日間過度嗜睡的問題，其中1個是駕駛時嗜睡情況；類別Ⅲ有2個問題，包括是否患有高血壓或體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）>30 kg/m2。如果有2個以上類別為陽性，則認(rèn)為該個體為OSA高風(fēng)險［23］。當(dāng)使用AHI≥5次/h作為OSA診斷標(biāo)準(zhǔn)的截點(diǎn)時，柏林問卷靈敏度為76%，特異度為45%，診斷準(zhǔn)確度為56%~70%，容易產(chǎn)生假陰性結(jié)果［24］。此外，該篩查問卷?xiàng)l目較多，相對復(fù)雜。
2. STOP-Bang問卷：該問卷是一種能有效預(yù)測中重度OSA的篩查工具，簡單快捷、使用方便，具有較高的靈敏度，在外科術(shù)前篩查中廣泛應(yīng)用。該問卷共包括8個問題：響亮的鼾聲、疲倦、可觀察到的呼吸暫停、高血壓、BMI>35 kg/m2，年齡>50歲、頸圍>40 cm、男性。STOP-Bang問卷評分≥3分則提示OSA高危［12］。STOP-Bang問卷作為OSA的篩查工具在不同地域、不同人種中得到廣泛應(yīng)用，包括普通人群［25］、睡眠門診［26］、術(shù)前篩查等多種場景。一項(xiàng)來自睡眠門診的數(shù)據(jù)顯示［27］，STOP-Bang問卷對AHI≥5次/h，15次/h和30次/h靈敏度分別為94.9%、96.5%和97.7%，且STOP-Bang問卷評分越高，患重度OSA的可能性越大。對不同嚴(yán)重程度OSA診斷的靈敏度和診斷效能STOP-Bang問卷優(yōu)于柏林問卷［28］。但應(yīng)注意的是，對于如心房顫動等合并OSA但嗜睡癥狀少見為特點(diǎn)的患者，STOP-Bang問卷診斷準(zhǔn)確度較差，應(yīng)謹(jǐn)慎使用［29］。
3. Epworth嗜睡量表（Epworth sleepiness scales，ESS）：ESS用于量化成人日間嗜睡的程度［30］。該量表內(nèi)容簡短，共8個問題，以0~3分的等級表示8項(xiàng)白天不同場景中打瞌睡的程度（0=從不，1=有時，2=經(jīng)常，3=極易），計算8個問題的總得分，得分越高，表示日間嗜睡越嚴(yán)重。ESS≥9分提示存在日間嗜睡。當(dāng)使用AHI≥5次/h作為OSA診斷截點(diǎn)時，ESS診斷OSA靈敏度為27%~72%，特異度為50%~76%，準(zhǔn)確度為51%~59%［24］。值得注意的是，如果單獨(dú)使用ESS量表來預(yù)測OSA的風(fēng)險容易產(chǎn)生假陰性結(jié)果，因?yàn)橄喈?dāng)多的OSA患者并沒有日間嗜睡的主訴，而且OSA嚴(yán)重程度并不總與日間嗜睡程度呈正相關(guān)。ESS嗜睡量表單獨(dú)篩查OSA的作用受限。
【推薦意見2】建議將STOP-Bang問卷作為OSA常用篩查量表，不單獨(dú)使用ESS量表。STOP-Bang問卷可用于體檢機(jī)構(gòu)、外科手術(shù)前、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)人群的高危OSA篩查。
（二）睡眠監(jiān)測工具
1. PSG：PSG是診斷OSA的金標(biāo)準(zhǔn)，但存在耗時費(fèi)力、價格昂貴、專業(yè)技術(shù)要求高、等待檢查時間長等問題。OSA高危人群的篩查更適宜采用簡單易行、方便快捷、低成本的篩查手段。PSG多用于OSA篩查后確診。對于篩查出的OSA高風(fēng)險人群，若臨床懷疑有其他睡眠障礙、神經(jīng)肌肉疾病、充血性心力衰竭、呼吸系統(tǒng)疾病、阿片類藥物使用、肥胖低通氣綜合征等嚴(yán)重伴發(fā)疾病時，首選PSG進(jìn)行確診。
2. 家庭睡眠呼吸暫停監(jiān)測（home sleep apnea test，HSAT）：HSAT包括Ⅱ、Ⅲ型的便攜式睡眠監(jiān)測，臨床上用于高度懷疑中重度OSA的診斷［14］。HSAT操作簡便，費(fèi)用較低，不受床位限制，較PSG對患者睡眠影響更小，無需技術(shù)人員值守，且具有較高靈敏度及特異度，也能在遠(yuǎn)程醫(yī)療中發(fā)揮重要作用［31］。Ⅲ型設(shè)備是目前臨床上在OSA診斷中應(yīng)用最為廣泛的HSAT設(shè)備。對于中重度OSA高危人群，可使用HSAT作為確診手段。由于HSAT可能低估OSA的嚴(yán)重程度，若HSAT測試結(jié)果為陰性，高度懷疑OSA時，需PSG確診。出于衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)考慮，目前不推薦在無癥狀、無合并癥大規(guī)模人群調(diào)查中使用HSAT進(jìn)行OSA篩查，但在院內(nèi)存在OSA高危因素的情況下可考慮使用HSAT進(jìn)行OSA篩查和診斷［28］。
3. Ⅳ型睡眠監(jiān)測：Ⅳ型睡眠監(jiān)測采取持續(xù)單/雙信號通道記錄，可連續(xù)記錄1或2個生理參數(shù)，最常采集的信號是脈搏血氧飽和度。Ⅳ型睡眠監(jiān)測是一種簡單、客觀的OSA篩查工具，更接近自然睡眠狀態(tài)，故患者接受程度高，可及性強(qiáng)。國內(nèi)一項(xiàng)將可疑OSA患者用Ⅳ型可穿戴式設(shè)備與PSG對比研究結(jié)果顯示，這種單通道血氧飽和度Ⅳ型睡眠監(jiān)測對OSA的診斷具有較好的靈敏度和特異度。以AHI≥5次/h作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，其對OSA診斷的靈敏度、特異度分別為93%、77%；當(dāng)使用AHI≥15次/h作為中重度OSA的診斷標(biāo)準(zhǔn)，靈敏度、特異度分別為92%、89%［32］。有研究表明單獨(dú)使用Ⅳ型睡眠監(jiān)測設(shè)備監(jiān)測的氧減指數(shù)，或聯(lián)合STOP-Bang問卷在篩查OSA中明顯優(yōu)于單獨(dú)的STOP-Bang問卷，尤其是在輕度OSA［33］。美國預(yù)防工作小組回顧了既往研究發(fā)現(xiàn)，雖然Ⅳ型睡眠監(jiān)測設(shè)備在估計實(shí)際的AHI上存在不一致性，但總體上在診斷OSA方面通常是準(zhǔn)確的［17］。Ⅳ型睡眠監(jiān)測設(shè)備小巧，便攜，幾乎不影響睡眠，可及性及可接受性較高，診斷能力低于Ⅲ型設(shè)備，篩查價值大于診斷價值，因此在大規(guī)模人群的OSA篩查中具有巨大的潛力。
【推薦意見3】推薦Ⅳ型睡眠監(jiān)測設(shè)備單獨(dú)或聯(lián)合STOP-Bang問卷可用于體檢機(jī)構(gòu)、外科手術(shù)前、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)等高危OSA的篩查。不建議Ⅱ、Ⅲ型HSAT用于大樣本人群的篩查。但可應(yīng)用于存在OSA相關(guān)合并疾病的醫(yī)院內(nèi)OSA高危人群的篩查，包括但不局限于以下：難治性高血壓、肺動脈高壓、復(fù)發(fā)性心房顫動；存在紐約心臟病分級Ⅱ~Ⅳ級的心力衰竭、快慢綜合征、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、室性心動過速、既往發(fā)生心源性猝死和卒中、2型糖尿病及胰島素抵抗等患者［28］。推薦PSG作為OSA篩查后確診工具。
（三）消費(fèi)者級別的睡眠監(jiān)測設(shè)備
近年來，一些消費(fèi)者級別的睡眠監(jiān)測設(shè)備，如移動應(yīng)用程序、可穿戴設(shè)備、植入式平臺、桌面或網(wǎng)站平臺等被應(yīng)用于睡眠結(jié)構(gòu)以及OSA的自我評估。一些小樣本研究驗(yàn)證了消費(fèi)者級別的睡眠監(jiān)測設(shè)備在OSA篩查中的作用。Behar等［34］報告了一個智能手機(jī)應(yīng)用程序，該應(yīng)用程序集成了體動、音頻、光電容積描記，人口統(tǒng)計數(shù)據(jù)以及STOP-Bang問卷，通過機(jī)器學(xué)習(xí)算法，該應(yīng)用程序正確區(qū)分中重度OSA患者的準(zhǔn)確度為92.2%?；诠怆娙莘e脈搏波的一款智能手表，與PSG對比，預(yù)測OSA（AHI≥5次/h）的準(zhǔn)確度為81.1%，與HSAT對比預(yù)測中重度OSA（AHI≥15次/h）的準(zhǔn)確度達(dá)87.9%［35］。與臨床診斷級別睡眠監(jiān)測設(shè)備不同，消費(fèi)者級別的睡眠監(jiān)測設(shè)備不需要醫(yī)生處方，給消費(fèi)者提供了便攜的個體篩查機(jī)會，更受消費(fèi)者的青睞。雖然上述消費(fèi)者級別的睡眠監(jiān)測設(shè)備在預(yù)測OSA方面與PSG有一定的一致性［36］，但在不同應(yīng)用場景下信號采集的準(zhǔn)確度以及呼吸事件判讀的準(zhǔn)確度方面還需進(jìn)一步臨床驗(yàn)證［28］。此外，需要進(jìn)一步完善對其算法的研究以及設(shè)備的開發(fā)。
【推薦意見4】一些經(jīng)過充分臨床驗(yàn)證的消費(fèi)者級別的睡眠監(jiān)測設(shè)備可用于OSA高風(fēng)險人群的自我篩查，促進(jìn)其就醫(yī)。但其屬于非醫(yī)用個體篩查工具，不可替代醫(yī)療級睡眠監(jiān)測診斷工具。
二、篩查場景
1. 社區(qū)篩查：應(yīng)提倡逐步推廣社區(qū)OSA高危人群篩查，培訓(xùn)社區(qū)全科醫(yī)生或睡眠?？漆t(yī)師，建立社區(qū)OSA篩查點(diǎn)及篩查路徑。由受過培訓(xùn)的基層醫(yī)師或護(hù)士使用篩查問卷，如STOP-Bang問卷或Ⅳ型睡眠監(jiān)測設(shè)備發(fā)現(xiàn)可疑OSA患者。篩查出的OSA高危患者，在有條件的基層醫(yī)院即可進(jìn)行確診和治療，無條件者需轉(zhuǎn)診至睡眠?？苹蛩哚t(yī)學(xué)中心進(jìn)一步診治。
2. 醫(yī)院內(nèi)篩查：醫(yī)院內(nèi)所有符合OSA高危因素的潛在OSA患者，均應(yīng)進(jìn)行OSA篩查，包括但不限于以下情況：
（1）心腦血管疾?。弘y治性高血壓、心房顫動、卒中、紐約心臟病分級Ⅱ~Ⅳ級的心力衰竭、快慢綜合征、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、室性心動過速、既往發(fā)生心源性猝死和卒中；
（2）代謝性疾?。悍逝?、2型糖尿病、多囊卵巢綜合征、肢端肥大癥、甲狀腺功能減退；
（3）術(shù)前：如減重手術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)、高危妊娠的產(chǎn)婦等；
（4）靜脈麻醉手術(shù)前，以及靜脈麻醉進(jìn)行胃腸鏡等內(nèi)鏡檢查前。建議以上相關(guān)科室建立OSA高?；颊吆Y查管理流程。有條件的醫(yī)院可使用HSAT或PSG睡眠監(jiān)測工具對院內(nèi)以上高危OSA患者進(jìn)行篩查。無條件可先用STOP-Bang問卷或Ⅳ型睡眠監(jiān)測工具進(jìn)行初篩，篩出OSA高危患者應(yīng)由睡眠呼吸診療?？七M(jìn)行確診、規(guī)范治療和隨訪。
3. 常規(guī)體檢篩查：目前我國尚未將OSA篩查納入常規(guī)體檢項(xiàng)目。但由于OSA高患病率、低認(rèn)知率及延誤診治帶來的疾病負(fù)擔(dān)，建議逐步推廣在常規(guī)體檢項(xiàng)目中納入OSA高危人群篩查，并在體檢報告中給予OSA高危提示，作為進(jìn)一步?？圃\治或轉(zhuǎn)診的依據(jù)。篩查工具可選量表或Ⅳ型睡眠監(jiān)測工具。
4. 特殊職業(yè)人群的篩查：研究顯示，未治療的OSA 駕駛員發(fā)生交通事故是非 OSA駕駛員的3.43倍。制定全面的OSA篩查、診治方案，可將交通事故減少73%［9］。特殊職業(yè)人群OSA篩查的對象主要包括職業(yè)司機(jī)、飛行員、消防員、從事危險工作（如高空作業(yè)、伐木等）的人群。在特殊職業(yè)人群中，出于特殊職業(yè)安全性考慮，不建議將主觀的癥狀報告作為篩查OSA高風(fēng)險依據(jù)?？赏ㄟ^Ⅲ~Ⅳ型睡眠監(jiān)測工具進(jìn)行OSA篩查，對篩查陰性而高度懷疑OSA或懷疑合并其他睡眠障礙的職業(yè)人群可使用PSG進(jìn)行確診。
5. 非特殊職業(yè)人群的篩查：對于非特殊職業(yè)人群，未及時診治的OSA也可能導(dǎo)致工作效率低下、缺勤以及生產(chǎn)力下降等。可將OSA篩查納入單位職工常規(guī)年度體檢項(xiàng)目。國內(nèi)一項(xiàng)研究對1 036例公務(wù)員職業(yè)人群先進(jìn)行柏林問卷篩查（其中22.0%陽性），之后通過Ⅲ型睡眠監(jiān)測進(jìn)行OSA確診，103例得到明確診斷，這些患者絕大多數(shù)之前未診斷過OSA［37］。對于一次性大樣本職業(yè)體檢人群，可以先用睡眠問卷篩查再使用睡眠監(jiān)測工具確診。實(shí)踐證明，這種有組織地對職業(yè)人群如公務(wù)員人群進(jìn)行OSA高危人群篩查可以主動發(fā)現(xiàn)從未診治過的OSA以及OSA相關(guān)性高血壓，對積極干預(yù)者的觀察發(fā)現(xiàn)有一定的獲益［38］。
6. 妊娠期OSA的篩查：妊娠期的體重增加和伴隨的生理變化，如上氣道黏膜充血、口咽部直徑變窄、功能殘氣量下降和耗氧量增加等，可導(dǎo)致或加重OSA［39］。有文獻(xiàn)報道妊娠期OSA患病率可高達(dá)56.1%［40］，在合并妊娠高血壓、先兆子癇、糖尿病孕婦人群中OSA更為常見［39］。患有OSA的孕婦發(fā)病率和死亡率增加，且對胎兒造成諸多不良影響，增加早產(chǎn)、低出生體重兒等的風(fēng)險［39，41］。對妊娠期OSA的篩查尤為重要。處于妊娠期且伴有OSA高危人群特征提示需要進(jìn)行OSA篩查。建議在孕12~18周之間進(jìn)行OSA篩查，以便在妊娠早期有足夠的時間進(jìn)行評估和早期治療［39］。由于受多種因素的影響，目前常用的OSA篩查問卷，如STOP-Bang問卷、柏林問卷多針對一般人群，在孕婦中的應(yīng)用相對受限。HSAT正成為一種可靠、方便且具有成本效益的篩查高危孕婦OSA患者的方法［39］。
【推薦意見5】推薦在社區(qū)、醫(yī)院內(nèi)非睡眠?？啤Ⅲw檢中心、各種職業(yè)人群、妊娠期等多場景下，采用推薦的合適的工具進(jìn)行OSA高危人群的篩查。
第三部分 OSA篩查機(jī)構(gòu)與流程
一、篩查人員與機(jī)構(gòu)
在目前睡眠?？迫鄙?、醫(yī)技人員缺乏的情況下，逐步培訓(xùn)具備OSA篩查能力的人員，完善具備篩查能力的機(jī)構(gòu)。并鼓勵采用各種宣傳方式和途徑，向公眾傳播OSA的疾病防治知識，提高公眾對OSA的識別意識和就診積極性。
1. 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是OSA防治的首道防線。應(yīng)初步完善包括村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、縣級及縣級以下醫(yī)院的OSA識別和篩查能力。在常規(guī)健康管理和公共衛(wèi)生工作中應(yīng)主動開展OSA風(fēng)險篩查，及時發(fā)現(xiàn)OSA高危人群。包括初步完善人員培訓(xùn)制度，建立OSA篩查點(diǎn)及篩查路徑，完善OSA慢病管理體系。
2. 醫(yī)院：OSA高危人群往往分布于醫(yī)院的呼吸科、心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科、老年醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)精神科、耳鼻喉科及外科等各個科室。需要提高相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員的OSA風(fēng)險篩查意識，對OSA高危人群開展初步的評估，必要時建議?？凭驮\。
3. 體檢中心：建議有條件的體檢中心在常規(guī)體檢中開展OSA高危人群篩查和在體檢結(jié)果中報告OSA高危，對明確的OSA高危人群建議?？凭驮\。
4. 自我篩查：積極推廣各種形式的科普和義診提高公眾對OSA疾病的認(rèn)知度和自我識別能力，包括不限于講座、網(wǎng)絡(luò)媒體、畫冊、社區(qū)宣傳欄等各種形式的宣傳活動，以促使患者自我篩查及主動就醫(yī)。
【推薦意見6】建議逐步完善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)院內(nèi)相關(guān)科室、體檢中心等機(jī)構(gòu)人員對OSA的篩查意識和篩查能力。建議通過各種科普宣傳活動提高公眾對OSA的認(rèn)知度和自我篩查意識。
二、OSA高危人群篩查與管理流程（圖1）
在社區(qū)、醫(yī)院內(nèi)非睡眠?？啤Ⅲw檢中心、各種職業(yè)人群、妊娠期等多場景下的OSA高危人群，可因地制宜地通過STOP-Bang問卷、Ⅳ型睡眠監(jiān)測、HSAT或PSG進(jìn)行初篩或診斷。對于STOP-Bang問卷評分≥3分或Ⅳ型睡眠監(jiān)測測試異常的高危人群，若疑為單純中重度OSA，且不合并以下情況：
（1）嚴(yán)重的心肺疾??；
（2）神經(jīng)肌肉疾病導(dǎo)致的呼吸肌無力；
（3）清醒低通氣或睡眠相關(guān)低通氣風(fēng)險；
（4）慢性阿片類藥物的使用；
（5）卒中史；
（6）嚴(yán)重失眠；
（7）懷疑其他睡眠障礙，則推薦使用HSAT進(jìn)行確診，否則需至專業(yè)睡眠中心行整夜PSG監(jiān)測明確診斷。對于確診的OSA患者采取個體化的管理模式。
第四部分 OSA高危人群的管理
由于OSA的高患病率以及與導(dǎo)致發(fā)病率和死亡顯著增高的多種疾病關(guān)聯(lián)，對OSA的確診和管理是OSA高危人群篩查后的重要任務(wù)。OSA高危人群篩查后管理包括診斷后OSA患者管理和具OSA高危因素的人群管理。睡眠呼吸專科或睡眠中心的醫(yī)技人員必須具備對OSA全面的管理能力，包括患者的評估、治療方案的制定。熟練掌握包括生活方式指導(dǎo)、睡眠衛(wèi)生教育、氣道正壓通氣（positive airway pressure，PAP）治療與隨訪等方法。
一、生活方式改變
與大多數(shù)慢性病一樣，生活方式干預(yù)是OSA管理的重要措施。
1. 減重：超重/肥胖是OSA常見且可逆的風(fēng)險因素。以媒體、宣傳冊等形式讓患者了解肥胖的危害。建議對超重/肥胖的OSA患者進(jìn)行全面的生活方式干預(yù)，包括低熱量飲食、運(yùn)動或增加體力活動以及行為干預(yù)。低熱量飲食可根據(jù)患者的喜好定制飲食譜，以提高依從性，減少熱量的攝入。運(yùn)動可以獨(dú)立于體重減輕而改善OSA［15］以及相關(guān)健康結(jié)局，建議每周至少進(jìn)行150 min的中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動。
2. 睡眠衛(wèi)生：改善睡眠衛(wèi)生可能緩解OSA相關(guān)的癥狀。良好的睡眠衛(wèi)生包括建立規(guī)律的睡眠、保持充足的睡眠；睡前限制飲酒和含咖啡因的飲料，適當(dāng)運(yùn)動、合理膳食、避免睡前情緒激動以及保持臥室舒適的睡眠環(huán)境等［42］。
3. 危險因素控制：戒煙戒酒及慎用鎮(zhèn)靜安眠類藥物。
4. 共病失眠的治療：共病失眠的OSA患者，有條件的情況下推薦失眠認(rèn)知行為治療（cognitive behavioral therapy for insomnia，CBTI）。CBTI內(nèi)容包括刺激控制、睡眠限制、放松訓(xùn)練、認(rèn)知療法、睡眠衛(wèi)生教育，能緩解入睡困難，增加總睡眠時間，改善睡眠質(zhì)量，并可長期維持療效。若無法完成CBTI，可使用失眠簡明行為治療（brief behavioral treatment for insomnia，BBTI），特別是在門診和社區(qū)場景下。BBTI選取了CBTI最核心、最有效的行為干預(yù)組分睡眠限制和刺激控制［43］，在改善失眠的同時可縮短治療時長。
二、OSA確診患者的治療
1. PAP：PAP是OSA的一線治療手段。PAP治療應(yīng)基于客觀睡眠監(jiān)測明確診斷的OSA患者。依從性是影響治療效果的主要因素，PAP治療使用時間越長，患者獲益越大。配合減重、改變不良生活習(xí)慣等，治療效果更明顯。
2. 口腔矯治器：對于不能耐受PAP，或不愿使用PAP的輕中度OSA患者，可選擇口腔矯治器治療。
3. 體位治療：體位療法包括佩戴綁在背部的網(wǎng)球，背包或泡沫裝置等，以最大程度地減少仰臥位的睡眠時間，可減輕部分患者OSA嚴(yán)重程度，適合體位性O(shè)SA。
4. 外科手術(shù)：部分患者可能適合手術(shù)，包括扁桃體肥大等或需要下頜前移的明顯下頜后縮的患者［44］，需嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。對于BMI≥35 kg/m2的病態(tài)肥胖的OSA患者，盡管采取了全面的生活方式干預(yù)減重，效果不明顯，可轉(zhuǎn)診進(jìn)行外科減重手術(shù)評估［45］。
5. 藥物：目前尚缺乏對治療OSA具有明確療效的藥物［15］。
三、隨訪管理
對明確診斷并接受PAP治療的OSA患者，建議在睡眠醫(yī)學(xué)?？苹蛞验_展睡眠診療的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行定期隨訪。分別在PAP使用的1~2周，1、3、6個月及以后每年1次進(jìn)行隨訪。在OSA患者PAP初始治療階段進(jìn)行門診或遠(yuǎn)程監(jiān)測和隨訪，包括監(jiān)測癥狀改善、治療依從性、殘余AHI、漏氣量、呼吸事件及調(diào)整治療參數(shù)等［46］。
非PAP治療的OSA患者，如口腔矯治器，外科手術(shù)等，在相應(yīng)科室進(jìn)行隨訪同時，需定期在睡眠醫(yī)學(xué)?？圃\療中心隨訪監(jiān)測治療效果。
對于明確診斷但不接受治療的OSA患者或拒絕明確診斷的OSA高?；颊撸捎上鄳?yīng)的篩查機(jī)構(gòu)給予生活方式教育及危險因素控制指導(dǎo)。給予可能的疾病進(jìn)展跡象提示，如OSA相關(guān)癥狀加重、出現(xiàn)合并癥等情況時及時就診。
【推薦意見7】對篩查出來的OSA高危人群，推薦到正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的睡眠中心進(jìn)行HSAT或PSG以確診和進(jìn)行規(guī)范管理。OSA高危人群和確診患者均需強(qiáng)調(diào)全面生活方式干預(yù)的重要性，包括減重、睡眠衛(wèi)生教育、戒煙戒酒及慎用鎮(zhèn)靜安眠類藥物等。共病失眠的OSA患者，有條件的情況下推薦CBTI治療失眠，若無法完成CBTI，特別是在門診和社區(qū)場景下，可使用BBTI作為失眠治療手段。基于患者意愿，推薦明確診斷的OSA患者PAP作為優(yōu)先選擇，可替代治療方案包括口腔矯治器、體位治療、外科手術(shù)等。對于來源于不同篩查機(jī)構(gòu)，采取不同的治療方式的OSA患者，制定適宜的、規(guī)范的隨訪制度，及時發(fā)現(xiàn)疾病進(jìn)展，定期評估干預(yù)效果。
第五部分 小結(jié)與展望
隨著肥胖的流行、OSA患病率的升高，中國OSA疾病負(fù)擔(dān)日益沉重，給公共衛(wèi)生帶來重大挑戰(zhàn)。進(jìn)行OSA的早期篩查及管理，對于減少醫(yī)療支出，提高全民健康水平具有重要的戰(zhàn)略意義。
STOP-Bang問卷簡單、可操作性強(qiáng)，仍是人群篩查的優(yōu)選方式。在診斷設(shè)備及經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下，可采用Ⅲ~Ⅳ型睡眠監(jiān)測工具進(jìn)行OSA高危人群篩查。隨著科技的發(fā)展，各種消費(fèi)級的睡眠監(jiān)測工具受到消費(fèi)者的青睞，一些經(jīng)過充分臨床驗(yàn)證的消費(fèi)級睡眠監(jiān)測工具可用于OSA高危人群自我篩查，但篩查后的OSA確診必須由醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用醫(yī)用級睡眠監(jiān)測設(shè)備完成。對來源于不同篩查機(jī)構(gòu)的OSA高危患者應(yīng)進(jìn)行?？埔?guī)范化綜合管理，包括明確診斷和評估、個體化治療、長期隨訪。隨著我國OSA篩查工作的開展和推廣，未來，來自我國OSA的臨床實(shí)踐和研究結(jié)果將進(jìn)一步推動該共識的更新，更好地指導(dǎo)我國OSA的防治和規(guī)范化管理。
專家組成員
主要執(zhí)筆：歐瓊（廣東省人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科睡眠中心）；肖毅（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科）；王瑋（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科）；唐向東（四川大學(xué)華西醫(yī)院睡眠醫(yī)學(xué)中心）；王攏攏（廣東省人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科睡眠中心）
文獻(xiàn)檢索及整理：熊海林（惠州市中心人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科）；陸鑌（廣東省人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科睡眠中心）
參與討論（按姓氏漢語拼音排序）：陳銳（蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科）；程涵蓉（深圳市人民醫(yī)院呼研所睡眠醫(yī)學(xué)中心）；崔小川（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科睡眠中心）；高曉玲（山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科）；高興林（廣東省人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科）；韓芳（北京大學(xué)人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科）；胡克（武漢大學(xué)人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)二科）；李慶云（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科）；李善群（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科）；李永霞（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科）；劉輝國（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科）；羅金梅（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科）；羅遠(yuǎn)明（呼吸疾病國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院第一醫(yī)院）；馬德東（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科）；馬靖（北京大學(xué)第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科）；歐陽若蕓（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科）；王蓓（山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院睡眠醫(yī)學(xué)科，山西省睡眠醫(yī)學(xué)診療中心）；王菡僑（河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院呼吸睡眠科）；王彥（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科）；袁海波（吉林大學(xué)第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科）；張立強(qiáng)（北京大學(xué)第三醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科）；張挪富（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院廣州呼吸健康研究院）；張希龍（江蘇省人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科）；張曉雷（中日友好醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科）；張孝文（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科）
