如何在學(xué)校建立起科學(xué)的心理健康和危機(jī)干預(yù)體系
房間里的大象
兒童青少年抑郁的時代背景 目前，教育部發(fā)文要求學(xué)校對學(xué)生進(jìn)行普測，我總體上還是非常支持的，它確實(shí)能預(yù)防極端事件發(fā)生并降低自殺率。這個決策有一個背景，就是全球新冠疫情持續(xù)到現(xiàn)在，很多國家和地區(qū)的兒童青少年心理健康都呈現(xiàn)出惡化的趨勢，聯(lián)合國兒童發(fā)展基金會對此也發(fā)表過報告。
我們不妨先來看今年的一系列研究數(shù)據(jù)：
國民心理健康調(diào)查（2021）：24.6%青少年抑郁篩出率。
國家衛(wèi)健委（2021）：17.5%青少年心理障礙的時點(diǎn)患病率。
南京腦科醫(yī)院（2021），全國性多中心協(xié)作做的研究，發(fā)表在《柳葉刀·公共衛(wèi)生》：
全球兒童青少年的非自殺性自傷的發(fā)生率約為19.5%。
中國中學(xué)生群體的發(fā)生率為27.4%。
非自殺性自傷行為在我國精神科就診的患者中總發(fā)生率為6.8%（門診）和6.5%（病房）。
其中13~17歲發(fā)生率最高（15.9%），18~22歲其次（13.6%），其他年齡段較少。
在疫情得到控制后，很多地方兒童青少年自殺事件數(shù)量是往年的2-3倍，我們也不時地會在媒體上看到相關(guān)報道。我覺得這些事情真的會直逼我們心靈的底線，那么多美好的生命就這樣斷送了，不僅是孩子失去了自己的未來，家庭也會因此蒙受巨大的痛苦。
為什么要做心理咨詢？
針對現(xiàn)在比較嚴(yán)重的兒童青少年心理健康問題狀況，學(xué)校和教育主管部門急于解決這些問題。我舉個例子，今年上半年有一位中學(xué)校長因?yàn)閷W(xué)校出了多起學(xué)生自殺事件而來向我求助，我和他說要給全體學(xué)生做心理測評。之所以要給全體學(xué)生做，是因?yàn)?strong>自殺有傳染性。如果不能建設(shè)一個完善的自殺預(yù)防體系，那就可能導(dǎo)致一種崩盤的局面。根據(jù)我這些年的經(jīng)驗(yàn)，自殺行為不會傳染給那些心理健康的人，而只會傳染給那些原來就有自殺傾向的人。
但自殺是一件特別重大的事情，想要自殺的人往往也會考量自己活下去的意義，或者考慮到愛自己的父母和自己惦念的事物；然而一旦有與他相似的人實(shí)施了自殺的行為，他就會模仿。所以預(yù)防自殺的一個基本方法就是到人群中去找那些本來就有自殺傾向的人。比如一所學(xué)校里出了一起學(xué)生自殺事件，我們就要對原來就有自殺傾向的學(xué)生做評估，看這件事情對他們的沖擊和影響，這樣就可以用各種方式直接干預(yù)其自殺傾向以挽救生命。想要做到這一點(diǎn)，必須通過對所有學(xué)生進(jìn)行篩查和測評。
中國領(lǐng)先世界的大學(xué)生心理健康服務(wù)體系
據(jù)我所知，我們國內(nèi)最早是在上個世紀(jì)80年代開始在大學(xué)生中進(jìn)行心理測評工作。當(dāng)時的測評并沒有特別針對自殺風(fēng)險這種情況，更多是為了了解和研究大學(xué)生的心理狀況，只要同學(xué)愿意就可以測評。如果從那時開始算起，到現(xiàn)在已經(jīng)有30多年了。目前幾乎所有高校在新生入學(xué)時都會給學(xué)生做心理測評。做這個工作的主要目的是為了篩查出存在抑郁或極端情況的學(xué)生，所謂的極端情況指的是自我傷害或傷害他人的情況。這里面有一個很重要的時間節(jié)點(diǎn)，就是2005年的馬加爵事件。2005年以后，教育部就要求每所大學(xué)都要建立心理咨詢中心，為學(xué)生提供心理健康服務(wù)。做這些事情的一個主要目的就是積極地發(fā)現(xiàn)并幫助那些需要幫助的學(xué)生，挽救他們的生命。 至于這種做法是否有效，我這里有一個權(quán)威數(shù)據(jù)：美國大學(xué)生的自殺率是10萬分之6.5，也就是美國每年每10萬個大學(xué)生中，有6.5人自殺致死；而中國教育部公開發(fā)表的數(shù)據(jù)顯示，中國大學(xué)生的自殺率是10萬分之1.24，差不多只有美國的1/5。
“自殺”這個詞該不該出現(xiàn)
一位專業(yè)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn) 心理學(xué)和精神病學(xué)都研究人的大腦，而大腦比人的其他任何器官都復(fù)雜，所以目前沒有任何一種儀器能直接測出抑郁或自殺傾向?，F(xiàn)在評估一個人是否有抑郁或自殺傾向主要有兩種方式。第一種是由受過很好訓(xùn)練的精神科醫(yī)生或心理學(xué)家做面對面的訪談，他們依據(jù)的是診斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床經(jīng)驗(yàn)。第二種就是量表測評，它主要是用來篩查，而不是得出診斷結(jié)論，其目的是把有疑似問題的人找出來，最后的確診工作還是要由精神科醫(yī)生來做。
精神科醫(yī)生對于這個問題也只能直接問，如果問得含糊，就可能問不出來。比如我作為精神科醫(yī)生接待一個來訪者，我問他最近有沒有想不開，他說自己想得很開，我覺得他沒問題，但其實(shí)他“想得很開”的意思是他想去死，這樣我的評估就不準(zhǔn)確了。所以我必須直接問他：“你最近情緒比較低落，在你情緒低落的時候，你有沒有想過結(jié)束自己的生命，想要自殺？”我會直接說“自殺”這個詞。對于那些已經(jīng)篩出來的有明確自殺傾向的人，我在和他面對面的時候會尤其明確地使用“自殺”這個詞。因?yàn)橹挥形业脑u估是準(zhǔn)確的，我才能給對方恰當(dāng)?shù)母深A(yù)和幫助。 至于直接問會不會問出事情來，我可以打個比方。比如你去醫(yī)院，如果大夫了解你的病情后變得驚慌失措，你一定會覺得自己沒救了；但如果大夫告訴你雖然你的病情比較嚴(yán)重，但我一定會幫到你，你就會心安不少。評估者能鎮(zhèn)定自若地進(jìn)行評估這件事本身就有干預(yù)危機(jī)、挽救生命的作用，因?yàn)闆]有人是真的想死，他在最后一刻都會想自己可不可以不用去自殺。
在大學(xué)生群體中，我的測題會問“在你過去的人生當(dāng)中，有沒有過嘗試自殺的經(jīng)歷？”如果他選擇“有”，我就要去了解一下這個同學(xué)的情況，因?yàn)槲也恢喇?dāng)時導(dǎo)致他嘗試自殺的問題解決了沒有。如果沒有解決的話，他有很大可能會再次實(shí)施自殺。但如果不是面對面評估，我不會問細(xì)節(jié)。對中小學(xué)生群體而言，因?yàn)樗麄兊恼J(rèn)知能力有限，所以我認(rèn)為應(yīng)該更加審慎，我們可以把問題問得相對模糊一些，這會導(dǎo)致的負(fù)面影響是假陽性偏高。比如測題問的是“你有沒有過放棄自己的想法？”我沒有用“自殺”這個詞，因此這個問題是有歧義的。如果孩子選擇“有”，那我會通過訪談問他那個想法是什么，他就說自己干脆不學(xué)習(xí)算了，這樣其實(shí)就沒事了。這就提高了假陽性率。
怎樣能把心理測評做好
科學(xué)與倫理并重 測評是一件專業(yè)和科學(xué)的事情，它需要受試者的知情同意。因?yàn)橹行W(xué)生是未成年人，因此需要有家長的知情同意。在這方面我們不能怕麻煩，這是必須要做的。但一些學(xué)生以及家長對此可能會有顧慮，所以愿不愿意做是受試者的自由，我們不能強(qiáng)迫他做這件事情。我非常鼓勵大家做這件事，因?yàn)樗_實(shí)可以挽救生命并解決問題，這就需要我們給家長和學(xué)生做好科普工作：
第一，說明做測評的原因；
第二，要強(qiáng)調(diào)測評的結(jié)果會被嚴(yán)格保密，這種個人隱私是受國家法律保護(hù)的；
第三，我們將保密原則講清楚，就要履行保密原則，如果測評結(jié)果不是法律與心理咨詢倫理要求突破保密的情況，那么結(jié)果就不能被第三方知道。
突破保密原則最常見的情況只有三種。 第一種是受測者有明確的自我傷害或傷害他人的傾向。比如這個受試者有明顯的自殺傾向，這個時候我們要想盡辦法去保他的命，而不是出于遵守保密原則就讓他去實(shí)施自殺行為，因?yàn)樯鼨?quán)在倫理中是首要的；如果他有明確的想要傷害他人的意圖，那更要突破保密原則。生命權(quán)是第一位的，隱私權(quán)是次于生命權(quán)的，為了拯救生命可以突破保密原則，這是全世界的共識。 第二種是中小學(xué)生作為未成年人，如果在測評或咨詢中顯示出受到性侵犯、虐待或傷害，那么出于保護(hù)未成年人的原因，國家法律規(guī)定了老師、醫(yī)生以及咨詢師必須采用強(qiáng)制報告制度。 第三種情況是法律規(guī)定的其他情況，比如出庭作證，法庭有權(quán)突破保密原則來了解一些情況。 在這三種情況中，和中小學(xué)生關(guān)系最密切的就是第一和第二種情況，如果這兩種情況發(fā)生，就應(yīng)該突破保密原則；至于以上三種之外的情況，則應(yīng)該嚴(yán)格保密。另外，即便突破保密原則，我們也要注意只能有限突破，不能亂突破，要科學(xué)、嚴(yán)格地突破。
測評只是萬里長征第一步
我們的目標(biāo)是幫助到孩子 現(xiàn)在小學(xué)生也有自殺的情況，這也證明了做這件事的必要。一個人絕不會莫名其妙地想自殺，除了極少數(shù)是因?yàn)樯硪蛩赝?，大多?shù)還是受社會心理的影響，比如學(xué)業(yè)壓力、家庭問題都是非常重要的因素。篩查出有自殺傾向只是萬里長征第一步，幫助到他才是終點(diǎn)，而想要幫助孩子就要了解原因，把原因解決了，這個問題才能徹底解決。對于這件事，我覺得家長積極參與進(jìn)去是一件好事情，因?yàn)榇_實(shí)有好多問題就是和家長、家庭、學(xué)業(yè)壓力有關(guān)系，這些因素解決好了，孩子的心理問題才能真正得到解決。篩查只是一種應(yīng)急措施，或者說是一種對癥的措施，我們還需要有對因的措施。 我們要在這方面做得非常細(xì)致。比如我們和一所學(xué)校合作，經(jīng)過之前的研究設(shè)計，我們給到學(xué)校一份量表讓學(xué)生測評。測評結(jié)束后我們會搜集數(shù)據(jù)，如果發(fā)現(xiàn)高危的學(xué)生，我們會和這些學(xué)生取得聯(lián)系，進(jìn)行訪談，并根據(jù)訪談的結(jié)果確認(rèn)測評的有效性和準(zhǔn)確性。這些工作肯定要與學(xué)校合作進(jìn)行。通過這些工作，我們就可以做出副作用更小、準(zhǔn)確性更高的量表，然后再運(yùn)用到其他學(xué)校中去。以上只是第一步，也就是發(fā)現(xiàn)問題。發(fā)現(xiàn)問題之后，我們要解決問題，所以我們還會開發(fā)一系列課程，所謂大醫(yī)治未病，我們要在孩子出事之前給到孩子幫助。這種幫助可以是心理健康課程，針對家長的講座，針對老師的培訓(xùn)，特別是針對一線老師的培訓(xùn)，幫助他們提高心理學(xué)專業(yè)素養(yǎng)，增加他們幫助孩子的專業(yè)能力，讓他們能及時發(fā)現(xiàn)存在問題的孩子。我們會通過這樣一些方式設(shè)計一整套針對中小學(xué)的心理健康體系方案。
此外，我建議教育部應(yīng)該提供相關(guān)的工作指南，因?yàn)槲覀円谌珖秶鲞@件事情。我們的出發(fā)點(diǎn)是好的，但這并不意味著我們做的事情都是完美的。面對這么大一個國家，我們就應(yīng)該發(fā)揮我們的集體主義優(yōu)勢，集中我們專家的力量，借鑒我們在大學(xué)中的經(jīng)驗(yàn)，制訂一個工作指南。這個工作指南不用太復(fù)雜，要便于各地學(xué)校落實(shí)和執(zhí)行。各個學(xué)校要配有心理健康老師，這些心理健康老師應(yīng)該去學(xué)些這些指導(dǎo)和規(guī)范，我們也需要對心理健康老師進(jìn)行培訓(xùn)。 只有家長、老師、學(xué)校與專業(yè)人士整合在一起，根據(jù)我們在大學(xué)生心理健康工作中取得的成功經(jīng)驗(yàn)，設(shè)計出一個針對中小學(xué)生的心理健康工作方案，我們才能真正有效地呵護(hù)孩子的心理健康，促進(jìn)孩子的全面成長與發(fā)展。
